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Dylan
Thomas
  Todos
sufrimos distintas y múltiples pérdidas durante el
transcurso de la vida. Es inevitable ante estas situaciones
atravesar un proceso de duelo.
El duelo es un sentimiento subjetivo que
aparece tras la muerte de un ser querido.
Luto o sentimiento de pérdida son términos
que normalmente se utilizan en lugar de la palabra
duelo. El sentimiento de pérdida se relaciona con
el estado de sentirse privado de algún ser querido
que ha fallecido. El luto es el proceso que nos permite
la resolución del duelo.
El duelo, además, puede ser la respuesta
a la pérdida de status, de un rol, separación de los
hijos en la edad adulta, etc. Por ejemplo en el caso
de perder el trabajo o ser descendido dentro de una
empresa se atraviesa un proceso de duelo debido a
que el trabajo implica un arraigo a un lugar físico
y psicológico, costumbres y hábitos que deberán ser
modificados. Además enfrenta a la persona a una incertidumbre
hacia el futuro (¿qué vamos a hacer a partir de este
momento sin él?), a una pérdida de la identidad que
brindaba la empresa a la que pertenecía. Pérdida también
de un proyecto de vida que se había armado alrededor
del trabajo (desde formar una familia, comprar una
casa hasta el prestigio personal por ser parte de
esa empresa).
El duelo es considerado como un síndrome,
porque la persona presenta determinadas manifestaciones
y síntomas.
La forma de expresar el duelo está estrechamente
relacionada con la cultura a la que pertenezcamos
(por ejemplo vestirse de negro), a las situaciones
que rodean a la pérdida, a la edad de la persona que
fallece, la situación vital, si se trata de una muerte
anticipada o repentina. Ésta va a abarcar distintos
tipos de emociones, tales como llanto, negación, aturdimiento.
Si bien el proceso de duelo puede desencadenarse
por múltiples razones, en este artículo se referirá
al proceso de duelo desencadenado por la pérdida de
un ser querido.
Proceso
de duelo
El duelo ocurre o se inicia inmediatamente
después, o en los meses siguientes a la muerte
de un ser querido y está limitado a un período de
tiempo que varía de persona en persona (no se extiende
a lo largo de toda la vida).
El trabajo de duelo es un proceso psicológico
complejo de deshacer los lazos contraidos y enfrentarse
al dolor de la pérdida.
Al hablar de duelo no podemos dejar de citar
a Sigmund Freud, quien ha hecho importantes aportes
en lo que a este tema respecta. Freud compara la melancolía
con el duelo en sus escritos
de "duelo y melancolía" (1915-1917). Ambas son reacciones
ante la pérdida de un ser amado. En el duelo, la pérdida,
trae grandes desviaciones en la conducta normal. Pero
NO se considera una conducta patológica. Esto
es muy importante que quede claro, todas las personas
que sufren pérdidas afectivas atraviesan un proceso
de duelo y es inevitable sentir tristeza ante semejante
acontecimiento. En el duelo la pérdida es real, o
sea que se pierde un objeto del mundo externo y se
sabe cual es, la persona comienza con conductas anormales
(pero no es patológico), se supera con el paso del
tiempo. Hay una menor productividad y el mundo queda
pobre y vacío.
La melancolía sería equivalente a un duelo
patológico. En este caso el duelo se produce ante
una pérdida que puede o no ser real, se provoca un
estado de ánimo deprimido, desinterés por el mundo
externo, autorreproches, autodenigración, insomnio,
productividad inhibida. La persona siente un vacío
interno. En el duelo, el objeto amado ya no existe
más.
Duelo en los niños
La forma en que los niños responden
a la pérdida de un padre no es muy diferente de la
de los adultos. Las diferencias dependen del hecho
de que los niños son más sensibles que los adultos
a las condiciones que preceden, rodean y siguen a
una pérdida. Además del estado de dependencia de los
niños del mundo que los circundante.
Una muerte vivida en la primera infancia
requiere un trabajo psíquico extra.
El persistente anhelo por la figura perdida
conlleva un dolor inevitable para el niño, como sucede
en el duelo por su carácter doloroso.
Las diferentes etapas del desarrollo cognitivo
y emocional de los niños desempeñan un papel fundamental
en su percepción, interpretación y comprensión de
lo que es la muerte. La habilidad de los niños para
entender la muerte se refleja en la habilidad general
para entender los conceptos abstractos. Por ejemplo,
los niños de 4 años aproximadamente, son animistas,
y creen que todo, incluso las cosas inanimadas, están
vivas, solo entienden la muerte como una especie de
separación parecida al sueño. En el caso la muerte
de uno de sus progenitores tienen dificultad de imaginárselo
sin vida y se refieren a éste como si estuviese durmiendo.
Podemos encontrar a niños de esta edad teniendo una
conversación similar a la siguiente "-...No puede
regresar, si la entierran bien no puede volver.- "...
Más tarde podrá salir". "El hombre me dijo que si
no ponés una almohada adentro es como si estuviera
en una lata pero si le ponés una almohada tu mamá
dormirá mucho tiempo....No te preocupes, ya tiene
almohada. Dormirá mucho, mucho tiempo..." (Fragmento
extraído de la película Ponette)
Como expresa el Dr. Villena Aragón (1),
el niño se encuentra en un estado de dependencia,
por eso, lo primero que va a buscar ante la muerte
es un sustituto de la persona fallecida (que puede
ser el padre sobreviviente, otro familiar, un vecino
o amigo de la familia), para no perder la seguridad
que le brindaba el objeto perdido. Los niños no se
van a retraer del mundo externo, sino que se torna
demandante, porque necesitan comprobar que existen
suministros para la satisfacción de sus necesidades.
Cuando las condiciones que rodean a la pérdida no
son favorables o cuando la pérdida no es compensada
por un sustituto, puede aparecer en el niño una desilusión
con respecto al objeto perdido. Es así como puede
desarrollarse un desapego defensivo, distancia afectiva,
pueden aparecer pensamientos tales como haber sido
abandonado, traicionado y desilusionado por el objeto
pedido, pérdida de confianza que se va a generalizar
en el otro.
John Bowlby es otro autor que ha hecho importantes
aportes. Él establece como condiciones favorables
en el duelo de los niños de 4 años aproximadamente:
- El haber mantenido
una relación razonablemente segura y afectuosa con
sus padres antes de sufrir la pérdida.
- El recibir pronto
información precisa sobre lo ocurrido.
- La posibilidad de
hacer toda clase de preguntas y que sean contestadas
del modo más honesto posible, permitiendo al niño
que participe en la aflicción de la familia e incluso
en las ceremonias funerarias.
- El hecho de contar
con la consoladora presencia de su padre sobreviviente
o de un sustituto de confianza, y tener la seguridad
de que esa relación habrá de continuar.
Si se reúnen estas condiciones las respuestas
esperables que se observan en los niños son:
- Anhelo de la presencia
de su madre o padre, suele ser expresada a una persona
que muestra simpatía.
- Esperanza de que
la persona fallecida volverá, lo que lo llevará
a ponerse triste o llorar.
- Se lo puede observar
buscando a su ser amado perdido, decir que habla
con él, fantasear que vive con él por las noches,
que juegan juntos, que lo abraza y hasta sentirlo,
incluso puede manifestar que lo ve, y tener una
viva sensación de la presencia de éste; puede temer
perder también al otro progenitor u otra persona.
La reacción ante la noticia de la muerte
de un ser querido va a depender de la edad. Por ejemplo
en el caso de un niño de 4 años se espera que sea
con lágrimas. La tendencia al llanto va en aumento
con la edad.
Pueden haber fantasías de destino (de que
todo podría haber sido tan diferente); pueden llegar
a pensar que sería mejor si ellos también estuviesen
muertos. Podríamos escuchar frases tales como "Quiero
desaparecer para siempre" o "Tienes que hacerme morir".
Además puede ocurrir lo contrario, que tengan
miedo de morir ellos también.
Los niños mantienen la esperanza de que
el progenitor que falleció volverá, y en ocasiones
reconocen de mala gana que eso no sucederá y se ponen
tristes.
Los niños pueden hacer infinitos intentos
para ver y reencontrarse con el progenitor desaparecido,
como ser buscar escondites que le puedan llegar a
agradar a éste para que venga a jugar o hablar y no
los pueda ver nadie; esperarlo con regalos, portándose
bien.
Todo esto que le sucede al niño es importante
para que pueda distanciarse de este progenitor, sustituyéndolo
por otra persona significativa del entorno, para comenzar
a aceptar la finitud del mismo y la imposibilidad
de poder verlo, escucharlo, dialogar y/o jugar con
él.
En un estudio hecho por Kliman (1965) vemos
que algunos niños en ocasiones tienen vívidas imágenes
del padre muerto vinculadas con esperanzas de retorno.
Cuando el niño comienza con estas conductas
de "resurrección" y encuentro con el padre o madre
muerto las personas que lo rodean no deben impedirlo.
Pero también es importante que le aclaren que esto
no va a dar resultado, que su padre o madre no va
a poder volver a la vida.
Anna Freud y Dorothy Burlingham sostienen
que ningún niño antes de los 2 años tiene un aparato
mental con suficientes capacidades como para realizar
un trabajo de duelo. Este implica un esfuerzo por
aceptar un hecho del mundo externo y efectuar cambios
correspondientes en el mundo interno. Autores como
el Dr. J. Villena Aragón plantean que el duelo en
los niños se pospone y se realiza en la adolescencia
o la adultez. Siendo la reacción de no duelo adaptativa
antes de la pubertad.
Una pérdida temprana no necesariamente conlleva
a una patología. Son, por lo tanto, las condiciones
que siguen a la pérdida los más importantes factores
para que no se genere una condición patológica -disponer
de un sustituto que brinde seguridad, protección,
afecto, contención-, como así también la influencia
del vínculo con la persona antes de la pérdida, que
va a depender más de su cualidad que de su duración.
En cuanto a la patología que puede producir
la falta de presencia de estas circunstancias frente
a una pérdida en la niñez, encontramos como las más
benignas reacciones a la vergüenza, la disminución
de la autoestima; y como los efectos más perniciosos
las depresiones infantiles, los trastornos de conducta
y aprendizaje, entre otras.
Duelo normal
en adultos
Un
duelo es normal, cuando las respuestas de una persona
a la pérdida son esperables y presentan síntomas y
un desarrollo predecibles. Generalmente suele ser
breve.
Las manifestaciones del duelo suelen perdurar
en el tiempo. La duración e intensidad del duelo van
a depender de las condiciones que rodearon a la muerte,
es decir si ha sido una muerte más o menos inesperada:
- Si la muerte es
repentina, el shock y la negación perdurarán más
tiempo.
- Si la muerte es
esperable o inevitable el duelo puede darse desde
tiempo antes de que ésta se produzca y culminar
cuando se produce efectivamente la muerte. (duelo
anticipatorio).
Lo normal y esperable es una duración de
entre 6 meses y un año. Puede ocurrir que luego de
uno o dos años persistan signos y síntomas del duelo,
e incluso puede suceder que permanezcan toda la vida.
Pero los duelos normales se resuelven finalmente,
logrando, recuperar el ánimo productivo. Generalmente
a los 2 meses del fallecimiento, los signos y síntomas
más agudos suelen ir perdiendo fuerza, pudiendo la
persona adaptarse mejor (recuperar el sueño, el apetito
y el funcionamiento normal).
Podemos dividir el proceso de duelo normal
en tres etapas, tal como lo hace J. T. Brown:
- Shock: La
persona suele presentar aturdimiento, nudo en la
garganta, llanto, desconfianza, negación (comportarse
como si la muerte no se hubiera producido), suspiros,
sentido de irrealidad, vacío en el estómago.
- Preocupación:
Se observa ira, insomnio, tristeza, agotamiento,
debilidad, anorexia (pérdida de apetito y de peso),
anhedonia (desinterés en las actividades placenteras),
introversión, pensamientos sobre el difunto, culpabilidad,
dificultad en el sueño (problemas para dormirse,
despertares repentinos) y para concentrase, sueños
con la persona fallecida.
- Resolución:
La persona puede recordar el pasado con placer,
recupera el interés por otras actividades, establece
nuevas relaciones.
Estas tres fases pueden variar y presentarse
emociones, síntomas o pensamientos de una de ellas
en otra de las etapas. Además estas emociones suelen
variar entre hombres y mujeres.
Puede aparecer autorreproche, pero con menos
intensidad que en el duelo patológico. Suele estar
relacionado con actos triviales que se hicieron o
dejaron de hacer con la persona perdida.
El sobreviviente suele sentir culpa, deseos
de haber sido él/ella quien debería haber muerto y
no el otro. En el adulto son más frecuentes los deseos
de morir, de no seguir viviendo sin el ser querido.
Los adultos suelen presentar una tendencia
a la idealización y un recuerdo selectivo de los atributos
valorizados.
También puede producirse la sensación de
"presencia del fallecido", que puede tener una magnitud
tal que aparezcan alucinaciones o ilusiones (oir al
difunto, verlo, olerlo). Pero, al tratarse de un duelo
normal, la persona puede darse cuenta de que esto
no es real.
Cada persona va a manifestar el duelo de
una forma distinta, porque somos distintos y cada
persona es única e irrepetible.
Está comprobado que las personas en duelo
son más vulnerables físicamente, lo que implica una
mayor posibilidad de presentar algún tipo de enfermedad
física.
Duelo patológico en el adulto
El
duelo anormal puede presentarse de diversas maneras,
que van desde el retraso del duelo o la ausencia hasta
un duelo muy intenso y prolongado, asociado a conductas
suicidas o síntomas psicóticos.
Factores
de riesgo:
- Una pérdida inesperada.
- Presenciar situaciones
terribles alrededor de la pérdida.
- Aislamiento social.
- Sentimientos de
responsabilidad por la muerte.
- Historias de muertes
traumáticas.
- Intensa dependencia
al individuo que falleció.
El duelo negado es la ausencia de
la expresión de duelo en el momento de la pérdida.
Este tipo de duelo es patológico, ya que la persona
que sufre la pérdida intenta evitar la realidad. Pueden
aparecer reacciones físicas similares a las que causaron
la muerte de la persona fallecida. También pueden
presentar reacciones desmedidas en el primer aniversario
de la muerte.
Hay un duelo patológico cuando la persona
presenta una falsa euforia.
Otra forma de duelo patológico se presenta
cuando aspectos normales de un duelo se distorsionan
o intensifican hasta adquirir respuestas en proporciones
psicóticas (es decir, creer que uno mismo es el muerto,
que se está muriendo de la misma manera que murió
a persona (salvo que esto esté sucediendo realmente),
oir la voz del difunto persistentemente y no en forma
espontánea o esfímera, por ejemplo).
Las variedades patológicas del duelo abarcan
alteraciones de la salud tanto física como mental.
Los grados de estas alteraciones van desde leves hasta
graves.
Duelo y depresión en el adulto
Depresión,
culpa y tristeza son tres sentimientos que ocurren
inevitablemente tanto en le duelo patológico como
en el normal. Pero duelo y depresión no son sinónimos.
No necesariamente el hecho de sufrir una pérdida y
atravesar un duelo va a desencadenar en una depresión.
Lo que ambos sentimientos tienen en común es su expresión
a través de tristeza, llanto, tensión, pérdida del
apetito y/o de peso, insomnio, pérdida del interés
sexual, abandono de actividades externas. La diferencia
radica en que el proceso de duelo va revirtiendo a
medida que pasa el tiempo, recuperando el estado de
ánimo normal.
Tanto en el duelo como en la depresión aparecen
autorreproches, pero en el duelo se refieren a las
cosas que se dejó de hacer con la persona fallecida,
mientras que en la depresión la autoinculpación esta
centrada en sí mismo.
Los sentimientos de inutilidad, deterioro
en el funcionamiento, y retardo psicomotor surgieren
un cuadro depresivo grave.
En cuanto a la duración, en el duelo normal
los síntomas agudos suelen durar de 1 a 2 meses, mientras
que en las personas con un trastorno depresivo la
duración es más prolongada.
Es muy importante considerar que las personas
deprimidas tienen un mayor riesgo de presentar conductas
o ideas suicidas en tanto que las personas que atraviesan
un duelo normalmente no presentan estas ideas.
Las personas en riesgo de presentar una
depresión en lugar de un duelo patológico, son aquellas
que ya han sufrido un cuadro depresivo en algún momento
de sus vidas.
Duelo por la pérdida de
un hijo
Este
tema va a estar relacionado con la muerte de un hijo,
con el nacimiento de un hijo malformado, con la pérdida
perinatal (pérdida que va desde las 20 semanas de
gestación al primer mes de vida).
Las fuentes utilizadas con respecto a este
tema son estudios sobre padres de niños con una enfermedad
mortal, sobre todo leucemia. En éstos, las reacciones
duelo comienzan en el momento en que reciben el diagnóstico.
En estos padres suelen aparecer ciertas
reacciones que se suceden en etapas, tales como shock
(se sienten aturdidos y nada les parece real, incluso
pueden parecer indiferentes), negación, rabia (buscan
demostrar que los médicos se han equivocado), depresión
y aceptación. Además del enojo contra los médicos
común en padres de niños enfermos con estas características,
suele aparecer la culpa (por no haber prestado la
suficiente atención a los primeros signos de la enfermedad).
Debido a que la enfermedad ha estado presente
desde hace quizás meses, los padres pueden transitar
un duelo anticipado.
Es común que algunos padres nieguen la muerte
del hijo durante los meses siguientes a que esta se
produjo.
El resultado del duelo es más favorable
cuando los padres pueden compartir este proceso y
se apoyan y consuelan mútuamente. Hay estudios que
señalan que se produce un 50% de divorcios en matrimonios
en los que muere un hijo o nace un niño malformado.
Esto puede deberse a la falta de apoyo y contención
entre los padres, a conflictos previos en éstos, entre
otras cosas.
En cuanto a la conducta de los hermanos,
gran parte de los trastornos que presentan se deben
a las consecuencias de la conducta alterada de los
padres para con ellos, y no son un efecto directo
de la muerte del hermano.
La muerte de un niño acarrea una reacción
emocional más intensa que la de un adulto. Esto se
relaciona con los sentimientos de culpabilidad e impotencia.
La muerte de un hijo es un trauma muy significativo
para ambos padres. Estos viven un trauma más largo
que el habitual, incluso puede acarrearse durante
toda la vida, al igual que sus manifestaciones.
No es aconsejable el reemplazo inmediato
del niño muerto por un bebé (antes de un año), debido
a que se corre el riesgo de no completar el duelo
y de ver al nuevo bebé como un reemplazante o regreso
del fallecido. Los niños que nacen para "sustituir"
a otro suelen ser sobreprotegidos, y presentar problemas
emocionales futuros.
En cuanto a la pérdida perinatal, lo normal
es que se presente un dolor más intenso cuando una
pérdida ocurre en el tercer trimestre que antes de
este tiempo. Este sentimiento de dolor se atenúa con
otro embarazo, pero no llega a eliminar la necesidad
del duelo.
Duelo en el anciano
El
duelo en el anciano es similar al del niño, debido
a que en la senectud se produce una vuelta a la dependencia.
Esto produce una disminución de la capacidad para
el duelo. La dependencia que presenta el anciano lo
lleva a desarrollar conductas no patológicas y adaptativas
a la pérdida.
También necesitan un sustituto que les brinde
seguridad, ya que la pérdida de la persona querida
amenaza esta seguridad. No obstante, en otros casos,
no parece haber un intento de búsqueda de sustituto,
presentándose conductas autodestructivas, en un aparente
intento de reunión con la persona perdida, sin mostrar
signos de dolor por esta pérdida.
El anciano en condición de dependencia,
parecería estar más preparado para su propia muerte
que la del objeto de su dependencia.
La ancianidad presenta más dificultades
para elaborar el duelo y tienden a reaccionar con
manifestaciones somáticas.
Duelo y tratamiento psicológico
No
todo proceso de duelo implica la indicación de una
terapia. Se puede ayudar a los familiares o allegados
recomendándoles un tratamiento si se observa que el
duelo que atraviesa no es "normal" y que presenta
reacciones marcadamente divergentes a la pérdida (por
ejemplo en presencia de conductas o intentos de suicidio).
Especialistas consideran que no es recomendable
que se le receten a la persona, solamente, somníferos
o sedantes para inducir el sueño, debido a que es
necesario que la persona viva el duelo para poder
superarlo positivamente.
Dentro de una terapia convencional, el terapeuta
trabajará intentando animar a la persona que sufre
el duelo a que exprese sus sentimientos de pérdida
y los sentimientos hacia la persona fallecida. Es
muy importante que se le proporcione apoyo emocional
a la persona, tanto de parte del terapeuta como de
la familia extensa y amigos.
Los tipos de tratamiento recomendados para
estos pacientes pueden ser tanto individuales como
grupales y grupos de autoayuda.
La terapia
grupal permitirá:
- Disminuir la ansiedad,
la depresión y el dolor físico.
- Mejorar la adaptación
al medio.
- Aumentar la autoestima.
- Estimular la esperanza.
- Aumentar la autoeficacia.
- Una visión diferente
y positiva de la realidad.
- Descubrir nuevos
recursos para enfrentarse a este problema.
- Enfrentar el duelo,
pero en compañía de otros, de los cuales se recibirá
apoyo.
- Identificarse con
otras personas que atraviesan por problemáticas
similares.
- Estar acompañado
y no sentir soledad.
- Reforzar la capacidad
de manejo y resolución de los problemas.
Referencias
bibliográficas
Bowlby, John
(1993): "La pérdida afectiva: tristeza y depresión".
España, Paidós.
Freud, Sigmund
(1996): "Obras completas". Tomo XIV, "Duelo y melancolía".
Buenos Aires, Amorrortu.
Grimberg, León
(1994): "Culpa y depresión: estudio psicoanalítico".
Madrid, Alianza.
Laplanche, J.,
Pontalis (1993): "Diccionario de Psicoanálisis". Barcelona,
Labor.
Villena Aragón,
Julio (1996): "Psicoanálisis contemporáneo: mitos
– creencias – hipótesis - conocimientos". Argentina,
Biblioteca de psicoanálisis contemporáneo.
(1) El Dr. Julio
Villena Aragón es psicoanalista, miembro de la William
Alanson White Psychoanalitic Society de New York,
Director del Instituto de Psicoanálisis Contemporáneo
de Buenos Aires, Jefe del Instituto Lanari
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